La santé au naturel

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Oui
Non
Avez-vous plus de 5 kilos à perdre ? *
 
Vous avez déjà essayé de perdre du poids ? *
 
Vous vous réveillez fatigué(e) ? *
 
Après un repas vous vous sentez ballonné(e) ? *
 
Après le repas vous avez envie de dormir ? *
 
En fin de matinée vous avez une grande faim ? *
 
Vous vous sentez plein(e) en fin de repas ? *
 
Vous avez une grande envie de sucre ? *
 
Vous êtes souvent irrité(e) ou impatient(e) ? *
 
Vous avez souvent une mauvaise haleine ? *
 
Votre travail vous semble trop stressant ? *
 
Avez-vous des allergies alimentaires ? *
 
Souffrez-vous de kilos en trop depuis plus de 2 ans ? *
 
Vous sentez vous résistant(e) à la perte de poids ? *
 
Prénom *
 
Date de naissance *
 
Taille (cm) *
 
Poids actuel (kg) *
 
Poids désiré (kg) *
 
Sexe *
 
Indicatif pays *
 
Ex: Pour le numéro 01 87 65 00 98 rentrer 187650098 (sans le zéro) *
 
Adresse email *
 
Source
 
 

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